logo-hepa-merz
Encefalopatia wątrobowa
Definicja

Encefalopatia wątrobowa (EW)

Jest to zespół zaburzeń psychicznych i neurologicznych występujących w przebiegu ostrych i przewlekłych chorób wątroby spowodowanych upośledzeniem funkcji detoksykacyjnej wątroby w wyniku zmniejszenia ilości czynnych hepatocytów lub utrudnionym przepływem krwi przez wątrobę.
Rahimi R. S., Rockey D. C., End-stage liver disease complications. Curr. Opin. Gastroenterol. 2013; 29: 257-263
Encefalopatia wątrobowa (EW) (ang. hepatic encephalopathy) to zespół chorobowy, który spełnia dwa podstawowe warunki: u jego podłoża leżą różnorodne schorzenia wątroby, które prowadzą do niewydolności wątroby, co z kolei powoduje bądź predysponuje do wystąpienia zaburzeń funkcji mózgu oraz w jego obrazie klinicznym obserwuje się różne objawy neurologiczne i psychiczne. Tak więc encefalopatia wątrobowa to złożony zespół neuropsychiatryczny charakteryzujący się zaburzeniami świadomości i zachowania, zmianami osobowości, zmiennymi objawami neurologicznymi oraz typowymi zmianami elektroencefalograficznymi. Encefalopatia może być ostra i odwracalna lub przewlekła i postępująca. W ciężkich przypadkach może dojść do nieodwracalnej śpiączki i zgonu.
Epidemiologia

Występowanie

  • 60 - 80 % chorych z marskością wątroby1
w tym:
  • encefalopatia objawowa: 30 - 50 % chorych z marskością wątroby1
(ryzyko wystąpienia zbliżone do innych powikłań marskości, np. wodobrzusza)

Zapadalność

  • 20 % chorych z marskością / rok 2
1. Panasiuk A. Encefalopatia wątrobowa. Forum Medycyny Rodzinnej 2014, tom 8, nr 2: 64-75
2. Felipo V, Hepatic encephalopathy: effects of liver failure on brain function. Nat. Rev. Neurosci. 2013, 14: 851-858
Ryzyko wystąpienia EW wzrasta wraz z nasileniem niewydolności wątroby. EW jest też jednym z pięciu parametrów uwzględnianych w skali Child-Pugh, za pomocą której ocenia się stopień nasilenia niewydolności wątroby oraz rokuje odnośnie do przeżywalności chorych.

Skala Child-Pugh

1 punkt
2 punkty
3 punkty
bilirubina [mg/dl]
< 2,0
2,0 - 3,0
> 3,0
albumina [b/dl]
< 2,0
2,0 - 3,0
> 3,0
INR
< 1,7
1,7 - 2,2
> 2,2
wodobrzusze
nie ma
umiarkowane
napięte
encefalopatia wątrobowa
bez objawów EW
stopień 1 - 2
stopień 3 - 4
Interpretacja wyników:
Stadium A: 5 - 6 pkt. (roczna przeżywalność 84%)
Stadium B: 7 - 9 pkt. (roczna przeżywalność 62%)
Stadium C: 10 - 15 pkt. (roczna przeżywalność 42%)

Wystąpienie objawów EW jest jednym z kryteriów rozpoznania zdekompensowanej marskości wątroby. Już w 1987 roku w czasopiśmie „Hepatology” opublikowane zostały wyniki badania, które wykazało, że 5-letnia przeżywalność w populacji wszystkich pacjentów z marskością wątroby wynosi ok. 70%, natomiast 5-letnia przeżywalność w grupie pacjentów ze zdekompensowaną marskością wynosi poniżej 20% (!).
wykres encefalopatia wątrobowa

Linia A: przeżywalność od momentu rozpoznania marskości wątroby w całej populacji chorych z marskością wątroby
Linia B: przeżywalność chorych z marskością wątroby od momentu wystąpienia pierwszego objawu dekompensacji

Patogeneza
Najważniejszymi czynnikami w patogenezie encefalopatii wątrobowej są ciężkie zaburzenia czynności komórek wątrobowych (hepatocytów), które nie są zdolne do prawidłowej detoksykacji związków toksycznych powstających w organizmie w przebiegu rozmaitych procesów biochemicznych oraz wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowe przeciekanie krwi z żyły wrotnej do krążenia układowego, co powoduje, że wątroba jest w dużym stopniu omijana. W tych warunkach substancje toksyczne transportowane z krwią żyły wrotnej dostają się do różnych narządów, w tym do OUN, gdzie powodują określone zaburzenia.

Swoista przyczyna encefalopatii wątrobowej nie została dotychczas jednoznacznie określona. Wśród substancji odgrywających rolę w patogenezie najczęściej wymienia się amoniak. Wielu – lecz nie wszyscy – pacjentów z EW ma podwyższone stężenie amoniaku we krwi, a ustąpieniu objawów encefalopatii często towarzyszy jego spadek. Amoniak jest powszechnie uznawany za substancję toksyczną dla mózgu, odgrywającą istotną rolę w patogenezie EW.

Amoniak – mechanizmy toksycznego oddziaływania na mózg

  • Uszkadza barierę krew-mózg, umożliwiając przedostawanie się innych substancji toksycznych do OUN
  • Wykazuje bezpośrednie działanie toksyczne na OUN:
  • powoduje obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego
  • zaburza przewodnictwo nerwowe w OUN
  • hamuje wytwarzanie energii w mitochondriach neuronów
  • zaburza proces depolaryzacji neuronów oraz powstawanie potencjałów postsynaptycznych w neuronach (odzwierciedleniem tych zaburzeń mogą być zmiany w zapisie EEG)
  • zaburza metabolizm neurotransmiterów oraz ich oddziaływanie na receptory
Głównym źródłem amoniaku we krwi jest przewód pokarmowy. Jego stężenie w żyle wrotnej w warunkach fizjologicznych jest około 5 – 10-krotnie wyższe niż we krwi żylnej krążenia układowego. 99% amoniaku we krwi występuje w postaci jonu amonowego NH4+, resztę stanowi amoniak lotny HN3. Wychwytywanie amoniaku przez tkankę mózgową jest zależne od pH krwi tętniczej (wzrost pH zwiększa przechodzenie amoniaku do tkanki mózgowej), przepuszczalności bariery krew-mózg i od aktywności enzymów biorących udział w mózgowym metabolizmie amoniaku. Pomimo małej przepuszczalności bariery krew-mózg w warunkach prawidłowych, w przypadku dużych stężeń NH4+ we krwi, jego przenikanie do tkanki mózgowej bardzo wyraźnie wzrasta. Amoniak jest metabolizowany do mocznika w cyklu mocznikowym zachodzącym w hepatocytach.

Schemat przebiegu cyklu mocznikowego

Pierwszym etapem na drodze detoksykacji amoniaku jest przyłączenie cząsteczki dwutlenku węgla do cząsteczki amoniaku, a następnie, przy udziale enzymu syntetazy karbamylofosforanowej, powstanie cząsteczki karbamylofosforanu, która wchodzi w reakcję z ornityną. Po przejściu kolejnych etapów cyklu powstaje produkt końcowy – mocznik, który jest wydalany przez nerki.

Tkanka mózgowa nie wykazuje aktywności enzymów cyklu mocznikowego, nie odbywa się więc w niej synteza mocznika z amoniaku. W tkance mózgowej metabolizm amoniaku polega na jego przyłączeniu się do cząsteczki alfa-ketoglutaranu i powstaniu cząsteczki glutaminianu, a następnie, po dołączeniu grupy aminowej do glutaminianu, powstaniu cząsteczki glutaminy. Glutamina nawet w dużych stężeniach nie jest toksyczna dla mózgu.

Mechanizm detoksykacji amoniaku w mózgu:

Amoniak (NH4+) + glutaminian -------------> glutamina

syntetaza glutaminowa

W warunkach wysokiego stężenia amoniaku we krwi i jego masywnego przenikania do tkanki mózgowej wspomniane mechanizmy metabolizmu amoniaku stają się relatywnie niewydolne i amoniak zaczyna toksycznie oddziaływać na OUN.

Istnieje wiele przyczyn, które w konsekwencji prowadzą do wystąpienia hiperamonemii.
Można podzielić je na trzy główne grupy. Do pierwszej grupy należą czynniki powodujące wzrost produkcji amoniaku w jelitach, do grupy drugiej – czynniki powodujące wzrost pozajelitowej produkcji amoniaku, trzecią grupę stanowią czynniki powodujące upośledzenie detoksykacji amoniaku.

Przyczyny prowadzące do hiperamonemii:

  • zaparcia
  • SIBO
  • nadmierna podaż białka w diecie
  • krwawienia do przewodu pokarmowego
    (pęknięcie żylaków przełyku, perforacja wrzodu żołądka / dwunastnicy, krwawienia śluzówkowe spowodowane zaburzeniami krzepnięcia)
zwiększone wytwarzanie
amoniaku
w jelitach
  • infekcje
  • odwodnienie (hipowolemia)
  • niewydolność nerek
  • przyjmowanie leków moczopędnych
    (diuretyki tiazydowe, acetazolamid)
  • zaburzenia gospodarki elektrolitowej
    (np. zasadowica hipokaliemiczna w odwodnieniu)
  • wzmożony katabolizm
zwiększone pozajelitowe
wytwarzanie
amoniaku
  • martwica hepatocytów
    (np. w ostrej niewydolności wątroby)
  • zmniejszona ilość prawidłowych hepatocytów
    (np. w marskości)
  • krążenie oboczne
    (anastomozy wrotno-systemowe, zakrzepica żyły wrotnej, nadciśnienie wrotne, operacje odbarczające typu "shunt", choroba Budda-Chariego)
upośledzona
detoksykacja
amoniaku
  • zaparcia
  • SIBO
  • nadmierna podaż białka w diecie
  • krwawienia do przewodu pokarmowego
    (pęknięcie żylaków przełyku, perforacja wrzodu żołądka / dwunastnicy, krwawienia śluzówkowe spowodowane zaburzeniami krzepnięcia)
zwiększone wytwarzanie
amoniaku
w jelitach
  • infekcje
  • odwodnienie (hipowolemia)
  • niewydolność nerek
  • przyjmowanie leków moczopędnych
    (diuretyki tiazydowe, acetazolamid)
  • zaburzenia gospodarki elektrolitowej
    (np. zasadowica hipokaliemiczna w odwodnieniu)
  • wzmożony katabolizm
zwiększone pozajelitowe
wytwarzanie
amoniaku
  • martwica hepatocytów
    (np. w ostrej niewydolności wątroby)
  • zmniejszona ilość prawidłowych hepatocytów
    (np. w marskości)
  • krążenie oboczne
    (anastomozy wrotno-systemowe, zakrzepica żyły wrotnej, nadciśnienie wrotne, operacje odbarczające typu "shunt", choroba Budda-Chariego)
upośledzona
detoksykacja
amoniaku
HIPERAMONEMIA
Znajomość przyczyn, które mogą prowadzić do wystąpienia hiperamonemii, a w konsekwencji do wystąpienia lub nasilenia objawów encefalopatii, jak również prawidłowe zdiagnozowanie przyczyn występujących u danego pacjenta jest bardzo ważne, ponieważ warunkuje wybór odpowiedniej metody postępowania terapeutycznego, co szerzej zostanie omówione w dalszej części opracowania.
Obraz kliniczny

Skala West-Haven – klasyfikacja stopnia zaawansowania EW

Stopień nasilenia
Stan świadomości
Funkcje intelektualne
Zachowanie osobowości
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
0
prawidłowy
zachowane
prawidłowe
brak
1
odwrócenie dobowego rytmu snu i czuwania, senność / bezsenność
lekkie spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koncentracji, wydłużony czas reakcji na bodźce, zapominanie, niewielkie trudności w wykonywaniu działań arytmetycznych
dyskretnie zaznaczona euforia lub lęk, drażliwość, słowotok
zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej (ataksja) zaburzenia pisma, pojedyncze drżenia mięśniowe
2
apatia, przymglenie, minimalna dezorientacja w czasie i przestrzeni
znaczne spowolnienie psychoruchowe, wyraźne zaburzenia pamięci, działania arytmetyczne znacznie utrudnione
zaburzenia zachowania, niewielka zmiana osobowości, niepokój, lęk
wyraźne drżenia mięśniowe, asterixis, ataksja, dyzartria, wyraźne zaburzenia pisma
3
senność, splątanie, zachowana reakcja na bodźce głosowe / stupor
bardzo nasilone spowolnienie psychoruchowe, działania arytmetyczne niewykonalne
reakcje lękowe, niepohamowany gniew, urojenia
wygórowane odruchy ścięgniste, odruchy patologiczne, skurcze kloniczne, oczopląs, obj. pozapiramidowe
4
śpiączka wątrobowa, brak reakcji na bodźce
niemożliwe do oceny
niemożliwe do oceny
szerokie areaktywne źrenice, sztywność odmóżdżeniowa

W przebiegu EW wyróżnia się 5 stopni zaawansowania:

Stopień 0

to tzw. minimalna encefalopatia wątrobowa (ang. minimal hepatic encephalopathy, MHE). Inne określenia to encefalopatia utajona, encefalopatia subkliniczna. Jest to stadium, w którym nie występują jeszcze żadne objawy uchwytne w rutynowym badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Encefalopatię w tym stadium można wykryć jedynie na podstawie wyników przeprowadzonych testów psychometrycznych.

Stopień 1

najbardziej charakterystycznym objawem są problemy w radzeniu sobie z wykonywaniem wielu codziennych obowiązków w pracy i w życiu prywatnym, szczególnie jeśli dochodzi do ich nagromadzenia. Pacjenci skarżą się, że kiedyś ze wszystkim sobie radzili, a teraz te same obowiązki ich „przerastają”. Potrzebują więcej czasu i koncentracji, żeby zaplanować ich realizację i je wykonać. Szczególną trudność sprawia wykonywanie zadań wymagających koncentracji i skupienia uwagi. Mają wrażenie, że częściej zapominają. Mają też uczucie jakby spowolnienia w myśleniu i poruszaniu się. Trudności sprawia również wykonywanie niektórych działań arytmetycznych.

Kolejnym dość charakterystycznym problemem jest odwrócenie dobowego rytmu snu i czuwania, polegające na tym, że pacjent czuje się senny w ciągu dnia (co dodatkowo utrudnia wywiązywanie się z obowiązków), natomiast ma problemy ze snem w nocy.

Pacjenci zauważają zmiany nastroju – czasami są niewspółmiernie do sytuacji pobudzeni i radośni, ale częściej zdarza się, że są przygnębieni, drażliwi, odczuwają lęk lub też mają wahania nastroju.

Niekiedy obserwuje się dyskretne zaburzenia neurologiczne, takie jak pojedyncze drżenia mięśni, mniej lub bardziej niewyraźne pismo oraz zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej (ataksja), które można zaobserwować podczas wykonywania próby palec-nos. Zaburzenia te nasilają się, przy wykonywaniu tej próby z zamkniętymi oczami.

Jednakże największym problemem w początkowych stadiach choroby (stopień 0. i stopień 1.) jest tzw. wydłużenie czasu reakcji na bodźce, co ma zasadnicze znaczenie w przypadku prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn i urządzeń w ruchu.

Ponadto u chorych występuje upośledzona zdolność:

  • rozpoznawania znaków drogowych i sygnalizacji
  • praktycznego zastosowania zasad ruchu
  • płynności zmiany pasa ruchu

U chorych z encefalopatią wątrobową obserwuje się wydłużenie czasu reakcji, podobnie jak po spożyciu alkoholu *
* Kircheis G., Knoche A., Hilger N. et al. Hepatic encephalopathy and fitness to drive. Gastroenterology 2009; 137: 1706-1715

Stopień 2

objawy psychiczne nasilają się. Chorzy zaczynają mieć zauważalne zaburzenia świadomości określane jako przymglenie. Mogą wystąpić nieznaczne zaburzenia orientacji odnośnie do czasu i miejsca. U chorych obserwuje się znaczne spowolnienie psychiczne i ruchowe, zmiany osobowości, nieadekwatne zachowania. Chorzy odczuwają lęk i niepokój. Nasilają się zaburzenia pamięci, wykonywanie nawet prostych działań arytmetycznych staje się bardzo utrudnione. Drżenia mięśniowe, dotychczas pojedyncze, wyraźnie się nasilają. Występuje drżenie grubofaliste o charakterze trzepotania (flapping tremor, asterixis) - nierytmiczne, asymetryczne opadanie w trakcie zależnej od woli próby utrzymania kończyny w jednej pozycji. Najlepiej można je zaobserwować, prosząc pacjenta o wyciągnięcie przed siebie kończyn górnych i grzbietowe zgięcie dłoni.

Nasila się ataksja. Pojawiają się trudności w wypowiadaniu słów (dyzartria), a pismo staje się nieczytelne. W tym stadium pacjent musi już być intensywnie leczony w warunkach szpitalnych.

Stopień 3

pogłębiają się zaburzenia świadomości – występują znaczne zaburzenia orientacji w czasie i przestrzeni, senność, splątanie, jednakże pacjent reaguje jeszcze, w ograniczonym stopniu, na bodźce głosowe. Pojawiają się wyraźne zaburzenia psychiczne – pacjent może odczuwać silny lęk, reagować niepohamowanym gniewem lub mieć urojenia. Zaburzeniom psychicznym towarzyszą poważne objawy neurologiczne – odruchy patologiczne, wygórowane odruchy ścięgniste, skurcze kloniczne, oczopląs, objawy pozapiramidowe.

Stopień 4

określany jest mianem śpiączki wątrobowej. Pacjent jest nieprzytomny, nie reaguje na żadne bodźce, w tym także na bodźce bólowe. Źrenice są szerokie, nie reagują na światło. Może wystąpić sztywność odmóżdżeniowa. W większości przypadków po pewnym czasie następuje śmierć.

Ze względu na opisane powyżej zaburzenia, które w znacznym stopniu pogarszają jakość życia chorych w początkowych stadiach encefalopatii lub wręcz stanowią zagrożenie życia w stadiach bardziej zaawansowanych, bardzo ważne jest jak najszybsze rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania encefalopatii wątrobowej
w praktyce lekarza pierwszego kontaktu jest
wywiad i badanie podmiotowe.

W niektórych przypadkach może zachodzić konieczność przeprowadzenia bardziej zaawansowanej diagnostyki.
W tym celu pomocne może okazać się wykonanie następujących badań dodatkowych:

  • stężenie amoniaku we krwi tętniczej (ewentualnie we krwi arterializowanej)
  • badania spektroskopowe mózgu (ocena metabolizmu komórek nerwowych)
  • CT, MRI (wykazanie obrzęku mózgu, wykluczenie innych patologii)
  • EEG (zwolnienie czynności podstawowej we wczesnych stadiach EW; ogniskowe lub uogólnione fale wolne, fale trójfazowe, wyładowania napadowe iglic lub fal wolnych w zaawansowanych stadiach EW, zredukowany rytm alfa ze wzrostem aktywności delta)
Leczenie

Podstawowy cel leczenia:
zmniejszenie stężenia amoniaku we krwi.

W procesie terapeutycznym należy zawsze uwzględnić:

  • zapobieganie/wyeliminowanie czynników/sytuacji sprzyjających wystąpieniu EW
  • działania mające na celu zwiększenie metabolizmu amoniaku
  • działania mające na celu zmniejszenie wytwarzania amoniaku

A. Czynniki predysponujące do wystąpienia lub nasilenia encefalopatii wątrobowej.

1. Zaparcia

W praktyce są najczęstszą przyczyną wystąpienia lub nasilenia objawów EW. Zaparcia, poprzez wydłużenie czasu kontaktu mas kałowych ze ścianą jelita, umożliwiają wchłonięcie się do krwi większej ilości amoniaku wytworzonego w przewodzie pokarmowym. Dlatego też jednym z podstawowych elementów prowadzenia pacjentów z marskością wątroby jest prewencja występowania zaparć.

2. SIBO (small intestinal bacterial overgrowth)

- zespół przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego

3. Krwawienia do przewodu pokarmowego

Częściej występują u pacjentów z marskością wątroby niż w populacji ogólnej. Wśród ich przyczyn wymienić należy:
- pęknięcie żylaków przełyku (żylaki przełyku często towarzyszą marskości wątroby)
- perforację wrzodu żołądka lub dwunastnicy
- krwawienia śluzówkowe spowodowane zaburzeniami krzepnięcia (częste w przypadku zaburzeń funkcji wątroby)

Pamiętać należy, że wynaczyniona krew jest bogatym źródłem białka (21g/100ml), będącego substratem do wytwarzania amoniaku.

4. Infekcje

Ze względu na nasilony katabolizm, szczególnie podczas infekcji przebiegających z wysoką gorączką, dochodzi do zwiększonego pozajelitowego wytwarzania amoniaku.

U pacjentów z marskością wątroby nie wolno też zapominać o zwiększonym ryzyku wystąpienia tzw. spontanicznego bakteryjnego zapalenie otrzewnej, którego główną przyczyną są zaburzenia ukrwienia ściany jelit spowodowane zastojem krwi w dorzeczu żyły wrotnej (co z kolei spowodowane jest utrudnionym przepływem krwi przez marską wątrobę).

5. Odwodnienie

Stanowi bardzo częstą przyczynę nasilenia EW i pogorszenia ogólnego stanu chorych z marskością wątroby. Dotyczy to szczególnie starszych pacjentów.

Wśród przyczyn prowadzących od odwodnienia wymienić należy przede wszystkim:
- niedostateczną podaż płynów
- stosowanie leków moczopędnych z różnych wskazań (nadmierna diureza)
- paracentezę
- biegunkę / wymioty

6. Zaburzenia elektrolitowe

- hiponatremia
- zasadowica hipokaliemiczna w wyniku odwodnienia

7. Niewydolność nerek (zespół wątrobowo-nerkowy)

8. Alkohol

9. Leki zaburzające funkcję mózgu

- nasenne
- przeciwlękowe
- przeciwpsychotyczne

10. Samoistne nasilenie niewydolności wątroby (!)

Występuje szczególnie często u osób starszych (po 60 r.ż.)

B. Działania mające na celu zwiększenie metabolizmu amoniaku

Podjęcie działań mających na celu zwiększenie metabolizmu amoniaku jest korzystne i wskazane w każdej sytuacji, bez względu na przyczynę, która doprowadziła do hiperamonemii.

Podstawowym lekiem stosowanym w tym celu jest asparaginian ornityny (L-ornithine L-aspartate, LOLA).

Mechanizm działania asparaginianu ornityny:
Stymuluje cykl mocznikowy w hepatocytach

  • przekształcanie amoniaku do mniej toksycznego mocznika (wydalanego z moczem)
  • asparaginian i ornityna - są substratami w cyklu mocznikowym

Aktywuje syntetazę glutaminową

  • metabolizm amoniaku w wątrobie, nerkach, mięśniach, mózgu (!!!)

Dostępne produkty lecznicze:

  • Hepa-Merz® 3000 – granulat do sporządzania roztworu doustnego (sasz. 3g)
  • Hepa-Merz® – koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (amp. 5g/10ml)
  • Ornithine Teva® – roztwór do infuzji (amp. 0,5g/5ml)

Dawkowanie: Należy podkreślić, że skuteczne są tylko odpowiednio wysokie dawki LOLA (!)

  • profilaktycznie w minimalnej encefalopatii: 3 g/d (Hepa-Merz: 1 sasz./d)
  • w encefalopatii w stopniu 1. : 6 – 9 g/d (Hepa-Merz: 2 -3 sasz./d)
  • w encefalopatii w stopniu 2. : 9 – 18 g/d (Hepa-Merz: 3 -6 sasz./d)
  • w encefalopatii w stopniu 3. i 4. : 10 – 40 g/d i.v. (Hepa-Merz: 2 -8 amp./d)

Dokonując wyboru produktu leczniczego, należy zawsze zwrócić uwagę na zawartość substancji czynnej, czyli asparaginianu ornityny, ponieważ na rynku dostępne są także produkty (suplementy diety, nie leki!) zawierające bardzo małe ilości LOLA (np. produkt Hepatil® w postaci tabletek zawierających zaledwie 100 mg asparaginianu ornityny). Należy zauważyć, że aby zastąpić np. 1 saszetkę leku Hepa-Merz®3000 (3g LOLA) suplementem diety Hepatil® (100 mg), należałoby podać 30 tabletek produktu Hepatil (!)

Szczegółowe informacje dotyczące wskazań, przeciwwskazań, działań niepożądanych dotyczących leku Hepa-Merz® oraz Hepa-Merz® 3000 znajdą Państwo w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

C. Działania mające na celu zmniejszenie wytwarzania amoniaku

Ponieważ amoniak w większości powstaje w jelitach jako produkt metabolizmu białka, a do jego nadmiernego wytwarzania dochodzi w przypadku zaburzeń składu bakteryjnej flory jelitowej, wydaje się zasadne stosowanie leków normalizujących skład flory jelitowej.

W praktyce w tym celu wykorzystuje się antybiotyki niewchłaniające się z przewodu pokarmowego.

Obecnie najczęściej stosowana jest rifaksymina (np. produkt Xifaxan® lub Tixteller®). Jest to niewchłaniający się z przewodu pokarmowego antybiotyk o szerokim spektrum działania bakteriobójczego (aktywny wobec bakterii G+, G-, tlenowych i beztlenowych). Poprzez redukcję patologicznej flory bakteryjnej przewodu pokarmowego zmniejsza wytwarzanie amoniaku.

Rifaksymina powinna być podawana w dawce 3 x 400mg (Xifaxan®) lub 2 x 550mg (Tixteller®).

W encefalopatii wątrobowej zaleca się długotrwałe podawanie antybiotyku, nawet przez 6 miesięcy codziennie.

Oczywiście stosowanie rifaksyminy, jak również innych niewchłaniajacych się z przewodu pokarmowego antybiotyków, jest uzasadnione jedynie w przypadku występowania zaburzeń bakteryjnej flory jelitowej. Nie ma natomiast znaczenia i uzasadnienia, jeśli występują inne przyczyny wzrostu wytwarzania amoniaku lub amoniak jest wytwarzany w prawidłowych ilościach, a przyczyną hiperamonemii jest zaburzony jego metabolizm (np. na skutek niewydolności wątroby) – patrz rozdział „PATOGENEZA – Przyczyny prowadzące do hiperamonemii”).

Szczegółowe informacje dotyczące wskazań, przeciwwskazań, działań niepożądanych dotyczących leku Xifaxan® oraz Tixteller® znajdą Państwo w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

W celu zmniejszenia wytwarzania amoniaku w jelitach, jak również w celu skrócenia czasu jego wchłaniania (skrócenie czasu zalegania mas kałowych), stosowana jest laktuloza – dwucukier niewchłaniający się z przewodu pokarmowego.

Laktuloza rozkładana jest przez bakterie jelitowe do kwasu mlekowego i octowego, co powoduje:

- obniżenie pH – co z kolei prowadzi do zwiększonego namnażania bakterii acidofilnych i zahamowania namnażania bakterii proteolitycznych, czego efektem jest zmniejszone wytwarzanie amoniaku. Obniżone pH zwiększa ponadto wydalanie amoniaku z kałem
- działanie osmotyczne i stymulujące perystaltykę – co poprzez przeciwdziałanie przeczyszczające zwiększa usuwanie amoniaku z jelit.

Laktuloza powinna być stosowana początkowo w dawce 3-4 x 30-45ml, a następnie w dawkach dobieranych indywidualnie, tak, aby uzyskać 3 luźne stole na dobę.

Decydując się na długotrwałe stosowanie laktulozy, należy jednak pamiętać o jej działaniach niepożądanych oraz przeciwwskazaniach do stosowania:

Przeciwwskazania:

  • choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie okrężnicy i odbytnicy, choroba Leśniowskiego i Crohna)
  • niedrożność przewodu pokarmowego
  • perforacja przewodu pokarmowego lub ryzyko jej wystąpienia
  • przebiegające z bólem objawy brzuszne o nieustalonej przyczynie
  • galaktozemia

Działania niepożądane:

  • wzdęcie, bóle brzucha
  • nudności, wymioty
  • biegunka
  • zaburzenia równowagi elektrolitowej w wyniku biegunki – zazwyczaj przy długotrwałym stosowaniu (np. w leczeniu encefalopatii) - mogą nasilać encefalopatię wątrobową
Podsumowanie
  • Każde schorzenie wątroby stwarza ryzyko rozwoju encefalopatii wątrobowej.
  • EW jest patologią często występującą, aczkolwiek rzadko rozpoznawaną.
  • EW jest stanem potencjalnie odwracalnym, pod warunkiem wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego.
  • Profilaktyka / leczenie encefalopatii wątrobowej jest konieczne, gdyż nieleczona wpływa na obniżenie jakości życia zależnej od zdrowia (HRQoL), a także stwarza zagrożenie dla chorego i otoczenia (prowadzenie pojazdów, obsługiwanie urządzeń).
  • Prawidłowe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u chorych z EW:
    - wydłuża czas do kolejnego epizodu encefalopatii
    - skraca czas hospitalizacji
    - zmniejsza ilość hospitalizacji
    - zmniejsza ryzyko popełnienia błędów przez kierowców z marskością wątroby
  • Profilaktyka oraz skuteczne leczenie encefalopatii wątrobowej zmniejszają koszty społeczne
Nierozpoznanie i niepodjęcie leczenia encefalopatii wątrobowej może zostać potraktowane jako błąd w sztuce lekarskiej.
chevron-down